사회공헌활동 기부은행 돌봄대상자 신청서

성   명

생년월일

성별

□ 남    □ 여

주   소

(         )

ID

전   화

(    )    -

휴대폰

-       -

돌봄봉사처

□ 자택,   □ 시설 (                     ),   □ 기타 (                      )

[ 개인정보 수집･이용 동의서 ]

사회공헌활동 기부은행 돌봄활동 제공을 위하여 한국사회복지협의회 및 사회공헌활동 기부은행 수행기관이 다음의 정보를 수집･이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집･이용 내역(필수사항)

수집･이용 항목	수집･이용 목적	보유기간
성명, 생년월일, 성별, 주소, 휴대폰, 돌봄봉사처	사회공헌활동 기부은행 돌봄활동 제공	돌봄대상자 탈퇴 시까지

※ 귀하는 개인정보 수집･이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 소외계층 발굴 및 사회복지자원과의 연계･협력 관련 서비스 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?     동의함 □    동의하지 않음 □

□ 선택적 개인정보 수집･이용 내역(동의거부 가능)

수집･이용 항목	수집･이용 목적	보유기간
전화번호	사회공헌활동 기부은행 돌봄활동 제공	돌봄대상자 탈퇴 시까지

※ 위의 개인정보 수집･이용에 대해 동의를 거부하셔도 돌봄대상자 신청은 가능합니다.

위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?     동의함 □    동의하지 않음 □

□ 정보주체자가 제공한 개인정보를 목적 외의 용도로 이용하거나 이를 제3자에게 제공하지 아니하며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

상기 본인은 「사회공헌활동 기부은행」 돌봄대상자 등록을 신청합니다.

20  년    월    일        신청인 :              (인)

사회공헌활동 기부은행 수행기관장  귀하

접수결과	□ 상담 ( 날짜 ) □ 배치 ( / ) □ 보류 ( / )
봉사자 연계	(지역명, 봉사자 성명)
기타